STAP 1: PERSOONSGEGEVENS

Naam* Tel
 
Voornaam* GSM
 
GEBOORTEDATUM (DD/MM/JJ)* Je e-mailadres bij UHasselt*
   
Geslacht*  
 Man  Vrouw  
Nationaliteit*  
 

 
Thuisadres Kotadres (indien van toepassing)
Straat + nr* Straat + nr
 
Postcode* Postcode
 
Gemeente* Gemeente
 

Ik ben lid van de Provinciale Bibliotheek Limburg * ja    neen

Ik ben verbonden aan de Universiteit Hasselt als:* student    docent    ATP

Ik volg / doceer in de opleiding:* Faculteit Geneeskunde
Interfacultair Instituut Verkeerskunde
School voor Informatietechnologie
School voor Levenswetenschappen
Faculteit Bedrijfseconomische Wetenschappen
Faculteit Wetenschappen
Open Universiteit

volgende

* verplichte velden